Prof. dr n. med. Ryszard Gellert

Dyrektor Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, krajowy konsultant w dziedzinie nefrologii.

Bożena Stasiak:

Cukrzyca typu 2 odgrywa kluczową rolę w rozwoju i progresji chorób sercowo-naczyniowych i nerek. Eksperci podkreślają, że układ krążenia i nerki należy rozpatrywać łącznie, stąd mówi się o chorobach sercowo-nerkowych, co w przypadku chorych na cukrzycę typu 2 ma szczególne znaczenie. Te zależności pokazywało wiele badań, jedno z nich obejmowało ponad 1,1 mln pacjentów z cukrzycą typu 2, pochodzących z kilku krajów. Jego wyniki zapewne nie były zaskoczeniem ani dla kardiologów, ani dla nefrologów?

prof. dr. n. med. Ryszard Gellert:

Potwierdziły się nasze wcześniejsze oceny. U pacjentów z cukrzycą typu 2, bez współistniejących powikłań sercowo-naczyniowych, zespół sercowo-nerkowy wiązał się z najwyższym ryzykiem śmiertelności z przyczyn ogólnych i sercowo-naczyniowych. U tych chorych, z cukrzycą, w porównaniu z pacjentami bez cukrzycy, niewydolność serca była związana z ponad 2-krotnie większym ryzykiem przewlekłej choroby nerek, a z kolei przewlekła choroba nerek wiązała się z ponad 2-krotnie zwiększonym ryzykiem niewydolności serca.

U ok. 20 proc. pacjentów z cukrzycą typu 2 bez współistniejących chorób sercowo-naczyniowych i bez przewlekłej choroby nerek rozwinęło się współwystępowanie jednego lub obu tych powikłań. Choroby sercowo-nerkowe były pierwszymi i najczęstszymi powikłaniami.

Ponadto choroby sercowo-nerkowe okazały się 4-krotnie częstsze niż udar mózgu, 4-krotnie częstsze niż zawał mięśnia sercowego i aż 6-krotnie częstsze niż choroby tętnic obwodowych. Dlatego też, ponieważ choroby sercowo-nerkowe są tak ważnym, wczesnym współistniejącym schorzeniem w cukrzycy typu 2, powinny być brane pod uwagę w diagnostyce, leczeniu i strategii profilaktyki w celu optymalnego postępowania z tymi pacjentami.

Leki z grupy kotransportera sodowo-glukozowego 2 – SGLT2, czyli flozyny, pierwotnie miały być przeznaczone do obniżania glikemii, dziś wykazują się coraz to nowymi właściwościami. Wykazano, że z powodzeniem mogą być stosowane w ramach prewencji niewydolności serca. Np. badanie DECLARE-TIMI 58, dotyczące dapagliflozyny, pokazywało jednoznacznie skuteczność SGLT2 w zakresie zmniejszania częstości hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz zmniejszenie śmiertelności z tego powodu.

Dapagliflozyna była pierwszym inhibitorem SGLT2 zatwierdzonym w Unii Europejskiej do stosowania w niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory serca u dorosłych, zarówno z cukrzycą, jak i bez cukrzycy. Jednoznacznie wykazało to badanie DAPA HF. Było ono częścią badania DAPACARE, kompleksowego programu badań klinicznych mających na celu ocenę potencjalnych korzyści płynących z zastosowania dapagliflozyny na incydenty sercowo-naczyniowe i nerkowe. W ramach tego programu badano również pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.

I okazało się, że dapagliflozyna jest pierwszym lekiem z grupy inhibitorów SGLT2, który wykazał tak korzystne działanie na nerki u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Badanie to oceniało efekty zastosowania dapagliflozyny u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, zarówno u tych z cukrzycą typu 2, jak i bez niej.

Widać więc wyraźnie, że u chorych leczonych dapagliflozyną zmniejszeniu ulega progresja chorób nerek, i to zarówno u chorych z wyjściową obecnością powikłań sercowo-naczyniowych, niewydolnością serca lub przewlekłą chorobą nerek, jak i bez nich. Zastosowanie dapagliflozyny powoduje zmniejszenie ryzyka schyłkowej niewydolności nerek i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub nerkowych. To naprawdę przełomowe badanie, pokazujące nowe zastosowanie już znanego leku. Tu trzeba wyraźnie podkreślić, że badanie było pierwszym, do którego włączono nie tylko pacjentów z cukrzycowym uszkodzeniem nerek, ale i tych, u których do uszkodzenia nerek doszło z innych przyczyn.

Mechanizm tego działania jest stosunkowo prosty – zablokowanie wchłaniania i sodu, i glukozy w początkowej części nefronu blokuje sygnał rozkurczający wysyłany do tętniczek doprowadzających krew do kłębuszków nerkowych, co z kolei zmniejsza nieco filtrację moczu pierwotnego. Przy okazji zwiększa się utrata sodu i – wtórnie – wody, a to sprzyja normalizacji ciśnienia tętniczego. Flozyny zmniejszają zatem pracę i nerek, i serca, a tym samym chronią te narządy.

Wspomniane badanie DECLARE, choć jego celem była głównie ocena wpływu dapagliflozyny u pacjentów z cukrzycą typu 2, z obecnymi już zmianami miażdżycowymi w układzie sercowo-naczyniowym lub obecnymi czynnikami ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, na ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych oraz hospitalizacji z powodu niewydolności serca, już wskazywało, że dapagliflozyna może działać korzystnie w przypadku choroby nerek. W grupie pacjentów z cukrzycą leczonych dapagliflozyną redukcja zdarzeń nerkowych – ryzyka rozwoju schyłkowej niewydolności nerek lub zgonu z przyczyn nerkowych – wynosiła 47 proc.

Okazało się, że dodanie dapagliflozyny do standardowego leczenia u pacjentów z każdej z tych grup powoduje zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego i ryzyka pogorszenia wydolności nerek, a tym samym oddala konieczność stosowania dializ. I co jeszcze istotne, te korzyści obserwowano u pacjentów z różnym stopniem zaawansowania choroby nerek, a więc również u tych, u których choroba była mocno zaawansowana.

BS:

CKD – chronic kidney disease, czyli przewlekła choroba nerek, jest dziś uważana za kolejną chorobę cywilizacyjną. I, podobnie jak o kilku innych chorobach cywilizacyjnych, mówi się o niej „cichy zabójca”.

RG:

Nie bez powodu. Jest to choroba podstępna, rozwija się powoli, latami i długo bezobjawowo, bo te pierwsze objawy, takie jak zmęczenie, osłabienie, są przecież niecharakterystyczne. A kiedy wyraźniejsze objawy się pojawiają (świąd skóry, nudności, wymioty, zaburzenia koncentracji), już może być zniszczone ok. 90 proc. miąższu nerek. CKD jest groźna, bo postępując, pogarsza wydolność nerek, o czym świadczy głównie zmniejszona wartość eGFR i obecność markerów uszkodzenia tego narządu. Jeśli nie zostanie w porę uchwycona i leczona, prowadzi do schyłkowej niewydolności nerek i konieczności leczenia dializami lub przeszczepieniem nerki.

Niestety na całym świecie obserwuje się wzrost liczby zachorowań, dziś na CKD choruje ok. 700 mln osób, w Polsce ok. 4,2 mln, z czego aż 95 proc. o tym jeszcze nie wie.

BS:

Jakie mogą być przyczyny przewlekłej choroby nerek? Bo nie tylko cukrzyca, chociaż ona, zdaje się, najczęściej do niej prowadzi?

RG:

Poza cukrzycą może to być kłębuszkowe zapalenie nerek, nefropatia nadciśnieniowa, wrodzone choroby nerek, jak na przykład ich wielotorbielowatość, ale jest też grupa chorych, u których trudno znaleźć przyczynę. W najcięższej postaci, zwanej ESKD (end-stage kidney disease), uszkodzenie nerek jest na takim etapie, że ich wydolność jest znikoma, stąd konieczność dializ lub transplantacji. Jednak większość chorych umiera z przyczyn sercowo-naczyniowych przed osiągnięciem tego schyłkowego etapu.

BS:

Wróćmy jeszcze na chwilę do wielonarządowych powikłań cukrzycy, tych najczęstszych i najgroźniejszych. Na czym w tych przypadkach polega mechanizm działania dapagliflozyny?

RG:

Jeśli chodzi o nerki, to dapagliflozyna powoduje skurcz arterioli aferentnych, obniżając ciśnienie wewnątrzkłębuszkowe. W przypadku układu krążenia – obniża objętość płynu wewnątrznaczyniowego, pozakomórkowego, prowadzi do zwiększenia hematokrytu i obniżenia skurczowego ciśnienia tętniczego, poprawia energetykę mięśnia sercowego.

BS:

Jak widać, dapagliflozyna idealnie wpasowuje się w strategię leczenia chorób sercowo-nerkowych, towarzyszących cukrzycy typu 2. Jednak, przynajmniej na razie, jest stosowana przede wszystkim w leczeniu cukrzycy.

RG:

To już się zmienia. Od listopada 2020 roku dapagliflozyna jest, jako pierwsza i jedyna flozyna, zarejestrowana w leczeniu niewydolności serca. To znacząco rozszerza możliwości jej zastosowania u większej liczby chorych. A wielu z nich ma też niewydolność nerek. I kardiolodzy, i nefrolodzy już się przekonali, że flozyny to również leki kardiologiczne i nefrologiczne. Bo zwykle to, co dobre dla serca, jest też dobre dla nerek. Jestem pewien, że producent dapagliflozyny będzie starał się błyskawicznie wprowadzić ją do rejestracji z nowym, nefrologicznym wskazaniem. I stanie się to z ogromną korzyścią dla pacjentów.

Rozmawiała Bożena Stasiak

DIAB/21/03/05_adv

'