Prof. dr hab. n. med. Karol Kamiński

Klinika Kardiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku, kierownik Zakładu Medycyny Populacyjnej i Prewencji Chorób Cywilizacyjnych UM w Białymstoku.

Katarzyna Pinkosz:

Czy każdy chory na cukrzycę choruje również kardiologicznie? I czy to oznacza, że u wszystkich chorych na cukrzycę potrzebna jest prewencja sercowo-naczyniowa?

prof. Karol Kamiński:

Kieruję Zakładem Medycyny Populacyjnej i Prewencji Chorób Cywilizacyjnych na Uniwersytecie Medycznym w Białymstoku, dlatego kwestie prewencji są mi niezwykle bliskie. W krajach rozwiniętych głównymi przyczynami zgonów są choroby sercowo-naczyniowe, których jednym z najważniejszych czynników ryzyka jest cukrzyca, a nawet sam stan przedcukrzycowy. Główną przyczyną zgonów chorych na cukrzycę są choroby sercowo-naczyniowe. Największym zabójcą pacjentów z cukrzycą są choroby sercowo-naczyniowe, jak udar mózgu, zawał serca, niewydolność serca. Do niedawna najważniejszymi lekami zmniejszającymi śmiertelność sercowo-naczyniową u chorych na cukrzycę były statyny. Początkowo, gdy zaczynano je podawać pacjentom z cukrzycą, robiono to z pewnego rodzaju wątpliwościami, czy faktycznie ma to sens. Okazało się, że ma. Po 10 latach ukazały się badania z nowymi grupami leków, które w znaczący sposób u pacjentów z cukrzycą zmniejszają ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, zaś u pacjentów z cukrzycą i już obecną chorobą sercowo-naczyniową zmniejszają śmiertelność, konieczność hospitalizacji, wydłużają czas życia i jego jakość.

Choroby sercowo-naczyniowe są ogromnym problemem w cukrzycy również dlatego, że przyczyniają się do większych obciążeń dla systemu ochrony zdrowia, ponieważ pacjenci wymagają częstych hospitalizacji. Dużym problemem jest też niepełnosprawność wynikająca z chorób sercowo-naczyniowych. Po to, by temu zapobiec, powinniśmy u każdego pacjenta z cukrzycą wdrażać leki, które będą zmniejszać ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, zanim jeszcze się one rozwiną. W prewencji chorób sercowo-naczyniowych w cukrzycy mamy do czynienia z dwoma nowymi grupami leków, które mają udowodnione działanie. Pierwsza to flozyny, czyli inhibitory SGLT2, druga: agoniści receptora GLP-1.

KP:

Cukrzyca jest bardzo istotnym czynnikiem ryzyka niewydolności serca. Lekami, które mogą zapobiec jej rozwojowi są flozyny. Kiedy powinno się je podawać w przypadku chorych na cukrzycę? Jakie są zalecenia towarzystw naukowych diabetologicznych i kardiologicznych?

KK:

Zalecenia towarzystw naukowych nieco się różnią, wiemy jednak, że nie powinniśmy zwlekać. Flozyny są grupą leków bardzo skutecznych zarówno w niewydolności serca, jak i w cukrzycy. Powinno się je włączać wcześnie, gdyż ich skuteczność jest równie dobra, a nawet lepsza, gdy są podawane na wczesnym etapie choroby. Nawet, jeśli pacjent ma dobrze wyrównaną cukrzycę, to skorzysta z dodania do leczenia flozyn.

Wiemy, że jeśli u pacjenta z cukrzycą unormujemy wszystkie czynniki ryzyka (m.in. poziom hemoglobiny glikowanej, mikroalbuminurii, cholesterolu, ciśnienia tętniczego), to nie będzie miał większego ryzyka zawału serca niż osoba w tym samym wieku, która nie choruje na cukrzycę. Będzie jednak miał większe ryzyko niewydolności serca, która nie tylko skraca życie, ale też jest jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji w Polsce i jednym z największych obciążeń dla budżetu w całej Europie. Flozyny są bardzo skuteczne w zapobieganiu i rozwoju niewydolności serca, dlatego powinniśmy móc je jak najwcześniej stosować. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca włączenie flozyn u pacjentów, którzy stosują metforminę, natomiast Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca wręcz rozpoczynanie leczenia od flozyn lub agonistów receptora GLP-1, gdy pacjent ma chorobę sercowo-naczyniową, by zapobiegać rozwojowi niewydolności serca.

KP:

W badaniu DECLARE z dapagliflozyną uczestniczyli zarówno chorzy już po epizodzie sercowo-naczyniowym, jak chorzy z czynnikami ryzyka, czyli „predysponowani” do rozwoju powikłań. Badanie wykazało, że podawanie flozyn jest skuteczne w obu tych przypadkach?

KK:

W badaniu DECLARE brali udział pacjenci z cukrzycą, niezależnie od tego, czy mieli chorobę sercowo-naczyniową, czy nie. W obydwu populacjach było widać korzyści w prewencji niewydolności serca. Warto zwrócić uwagę, iż pacjenci z poziomem hemoglobiny glikowanej poniżej 8 uzyskali nawet nieco większe korzyści. Tak jak podajemy statyny chorym na cukrzycę, tak powinniśmy podawać flozyny. Powinny one stać się elementem naszej strategii obniżenia ryzyka sercowo-naczyniowego, ryzyka niewydolności serca, a nie tylko leczenia antyhiperglikemicznego.

KP:

W leczeniu cukrzycy nie jest najważniejsze to, żeby pacjent miał optymalny poziom cukru we krwi, tylko żeby był chroniony przed ryzykiem sercowo-naczyniowym?

KK:

Celem leczenia jest to, żeby pacjenci żyli długo, w dobrym zdrowiu. Obniżenie poziomu glukozy jest tylko środkiem do osiągnięcia celu, a mamy teraz leki których działanie nie opiera się wyłącznie na działaniu antyhiperglikemicznym. Do nich należą m.in. flozyny i statyny.

KP:

W listopadzie Europejska Agencja Leków zarejestrowała dapagliflozynę w niewydolności serca u chorych, którzy nie mają cukrzycy. To pierwsza rejestracja flozyny dla pacjentów z niewydolnością serca, którzy nie chorują na cukrzycę. To ważna zmiana dla kardiologa?

KK:

To rewolucja w kardiologii: mamy nową ścieżkę leczenia pacjentów z niewydolnością serca. Badanie z dapagliflozyną wykazało, że jej działanie nie jest zależne od poziomu stężenia glukozy, ponieważ efektywność tego leku jest bardzo duża u pacjentów z niewydolnością serca bez cukrzycy. Badanie wykazało też, że stosowanie dapagliflozyny zmniejsza śmiertelność sercowo-naczyniową, częstość hospitalizacji z powodu niewydolności serca, a także zmniejsza powikłania związane z uszkodzeniem nerek: spowalnia progresję niewydolności nerek – nie tylko u pacjentów z cukrzycą. To pokazuje, że flozyny nie tylko wykazują aktywność antyhiperglikemiczną. Te leki są przełomem w diabetologii, kardiologii, nefrologii. Nie powinniśmy myśleć, że są to leki diabetologiczne, kardiologiczne, nefrologiczne. To leki, które mają przedłużyć życie, sprawić, że chorzy będą funkcjonowali w dobrym zdrowiu, nie będą musieli być hospitalizowani z powodu niewydolności serca. Flozyny są bardzo skutecznymi lekami w zakresie zapobiegania niewydolności nerek, zmniejszenia liczby hospitalizacji, niezależnie od ich efektu antyhiperglikemicznego.

KP:

Zarówno diabetolodzy, jak kardiolodzy i lekarze pierwszego kontaktu powinni również o tym pamiętać i wcześniej proponować pacjentom takie leczenie?

KK:

Zawsze trzeba rozważać optymalne leczenie u każdego pacjenta. Atutem flozyn jest również to, że są one proste w stosowaniu, mają bardzo korzystny profil bezpieczeństwa, niską częstość działań niepożądanych. Są dobrze tolerowane, pacjenci chętnie je stosują. W przypadku chorych na cukrzycę nie powodują one ryzyka hipoglikemii, nie powodują też ryzyka hipoglikemii u pacjentów bez cukrzycy. Powinny być szeroko stosowane, ponieważ są bezpieczne i bardzo skuteczne w zakresie leczenia niewydolności serca z upośledzoną frakcją wyrzutową. Są też bardzo skuteczne w leczeniu cukrzycy w aspekcie zmniejszenia powikłań sercowo-naczyniowych.

KP:

Do tej pory w niewydolności serca bez towarzyszącej cukrzycy jest zarejestrowana tylko dapagliflozyna. Czy można sądzić, że stosowanie wszystkich flozyn będzie miało podobne efekty.

KK:

Dapagliflozyna jest zarejestrowana w niewydolności serca z upośledzoną frakcją wyrzutową. To pierwszy lek, którego wyniki badań (DAPA HF) wykazały zmniejszenie śmiertelności całkowitej, sercowo-naczyniowej oraz zmniejszenie liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Są jednak też kolejne badania kliniczne z innymi flozynami; ich wyniki wstępnie potwierdzają efektywność ich stosowania. Trwają dyskusje, czy możemy uznać efekt stosowania flozyn za efekt klasy w przypadku niewydolności serca. Musimy poczekać z konkluzją na kolejne badania, które obecnie się toczą.

KP:

Leki „na cukrzycę” okazały się więc bardzo skuteczne także dla pacjentów kardiologicznych, a także mającym powikłania nerkowe?

KK:

W medycynie to nie jest pierwsza sytuacja, gdy lek wykazuje działanie w innym schorzeniu niż to, do leczenia którego został stworzony. Uważna obserwacja efektów terapii, wykonana podczas pierwszych badań klinicznych wykazała, że leki te stosowane u pacjentów z cukrzycą znacząco zmniejszają częstość hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Na tej podstawie zaprojektowano duże badania kliniczne, DECLARE-TIMI 58, EMPA-REG OUTCOME, w których jednym z ważnych punktów końcowych była częstość hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Badania wykazały, że te leki u chorych z cukrzycą mają dużą skuteczność.

Następnie był kolejny punkt: zauważono, że efekt leku nie odnosi się bezpośrednio do efektu antyhiperglikemicznego. Dlatego przeprowadzono badanie DAPA HF na grupie pacjentów, z których połowa miała cukrzycę, a połowa nie. Pokazało, że również pacjenci z niewydolnością serca, bez cukrzycy, odnoszą korzyści. To wszystko pokazuje, że badania prowadzone w sposób konsekwentny, sukcesywny, z dogłębną analizą wyników, pozwalają na wprowadzenie leków, które mają potencjał uratowania wielu istnień ludzkich i poprawienia jakości życia.

Mamy do czynienia z przełomem w niewydolności serca. Czekamy na wyniki badań flozyn w niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową: w tej chorobie nie mamy do tej pory żadnego leku o jednoznacznej skuteczności. Mamy nadzieję, że być może flozyny będą pierwszymi lekami, które będziemy mogli stosować u pacjentów z niewydolnością serca i zachowaną frakcją wyrzutową. Badamy również skuteczność tych leków w innych schorzeniach, takich jak kardiomiopatia przerostowa. Myślę, że flozyny nie powiedziały jeszcze swojego ostatniego słowa.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

DIAB/21/03/05_adv

'